KARTA EWIDENCYJNA D/S STATYSTYCZNYCH

1.	INWESTOR........................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
(imię, nazwisko/nazwa firmy, adres)
- adres inwestycji.................................................................................................................................................
- działka nr ew. .........................................................obręb.................................................................................
- rodzaj inwestycji...............................................................................................................................................
- liczba innych budynków istniejących na działce..............................................................................................

2.	PRZEZNACZENIE BUDYNKU (LUB LOKALU): (odpowiednią  pozycję zakreślić)
•	-	mieszkalny	•	-	pawilon usługowy	
•	-	biurowy	•	-	garaż	
•	-	magazynowy, hale	•	-	uczelnie, szkoły, żłobki, przedszkola	
•	-	wielofunkcyjny 	•	-	obiekty sportowe	
		•	-	produkcyjny	
3.	DANE STATYSTYCZNE:	            POTWIERDZENIE PRZEZ	
□  nowe budownictwo  □ rozbudowa  □ adaptacja lub przebudowa	            KIEROWNIKA BUDOWY
            LUB PROJEKTANTA	
	            danych zawartych w pkt 3 i 4	
- data rozpoczęcia prac budowlanych......................................		
- powierzchnia działki...........................................................m2		
- powierzchnia zabudowy.....................................................m2		
- powierzchnia całkowita......................................................m2		
- powierzchnia użytkowa mieszkań......................................m2		
- powierzchnia użytkowa usług............................................m2		
- kubatura..............................................................................m3		
- liczba izb mieszkalnych.....................................................szt.	             ……………………………………	
- liczba lokali........................................................................szt.	                           (pieczątka i podpis)	
- powierzchnia garażu...........................................................m2		
- liczba kondygnacji naziemnych.........................................szt.		
		
4.	STRUKTURA MIESZKAŃ		
1-izbowych.................szt.	    5-izbowych......................szt.		
2-izbowych.................szt.	    6-izbowych......................szt.		
3-izbowych.................szt.	    7-izbowych......................szt.		
4-izbowych.................szt.	    8-izbowych......................szt.		
                                              więcej izbowych..............szt.		

5.	FORMA BUDOWNICTWA (odpowiednią  pozycję zakreślić)
•	-	indywidualne	•	-	spółdzielcze	
•	-	indywidualne realizowane na sprzedaż lub wynajem	•	-	komunalne	
•			•	-	społeczne czynszowe	
•	-	przeznaczone na sprzedaż lub wynajem (nie dotyczy indywidualnego)	•	-	zakładowe	

6.	TECHNOLOGIA WZNOSZENIA BUDYNKU (dla wszystkich budynków prócz formy budownictwa indywidualnego)
•	-	tradycyjna udoskonalona	•	-	monolityczna	
•	-	wielkopłytowa	•	-	kanadyjska	
•	-	wielkoblokowa	•	-	inna	

7.	WYPOSAŻENIE OBIEKTU, MIESZKAŃ (LOKALU)
•	-
•	-	gaz sieciowy
wodociąg	•	-
•	-	ustęp spłukiwany
ustęp z odprowadzeniem do sieci	
•	-	wodociąg z sieci	•	-	łazienka (urządzenie kąpielowe, prysznic – z odpływem wody)	
•	-	studnia (ujecie własne)			
•	-	kanalizacja sanitarna	•	-	centralne ogrzewanie miejskie	
•	-	kanalizacja deszczowa	•	-	ciepła woda dostarczana centralnie	
•	-	kanalizacja ogólnospławna	•	- 	instalacja elektryczna	
•	-	szambo	•	-	inne.....................................................	

Oświadczam, że wszystkie powyższe dane są zgodne ze stanem faktycznym.

Jarosław, dn. ...............................r.
							Podpis inwestora ....................................................

W przypadku zgłoszenia więcej niż jednego budynku, kartę ewidencyjną należy wypełniać dla każdego z nich osobno