…………………., dn. …………………..
......……………………
………………………..
………………………..
………………………..
               (inwestor – adres)

OŚWIADCZENIE INWESTORA

Oświadczam, że po zakończeniu robót budowlanych:

…………………………………………………………………………………...…...………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………….,
(nazwa inwestycji, adres, nr ew. działki, obręb)

zgodnie z wymogami art. 56 ust. 1 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (tekst jednolity Dz. U. z 2016 r., poz. 290, z późn. zm.),

zawiadomiłem

o zakończeniu budowy obiektu budowlanego i zamiarze przystąpienia do jego użytkowania:

1. Państwową Inspekcję Sanitarną w dniu ………………...….…, 

2. Państwową Straż Pożarną w dniu ………………..…..........…,

Żaden z organów nie zgłosił sprzeciwu i uwag w terminie 14 dni od daty jego zawiadomienia.

…………………………
(podpis inwestora)

W załączeniu.:
1. kopie zawiadomień