Jarosław, dn. ……………………
……………………................….. 
…………………................……..
…………………............………..
…………………………………..
(inwestor, adres inwestora, tel. kontaktowy)

Powiatowy Inspektor 
Nadzoru Budowlanego w Jarosławiu
ul. Poniatowskiego 6 
37-500 Jarosław

WNIOSEK O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA

Na podstawie art. 217 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jednolity: Dz. U. z 2013 r., poz. 23, z późn. zm.) zwracam się z prośbą o wydanie zaświadczenia, że organ przyjmujący zawiadomienie nie zgłosił sprzeciwu w sprawie przystąpienia do użytkowania :
…………………………………………………………………………………..…………,
(nazwa inwestycji wg decyzji zezwalającej na budowę, adres, nr ew. działki, obręb)

………………………………………………………………………………………………

    ………………………………..
	(podpis inwestora)

Pouczenie:
Wydanie zaświadczenia podlega opłacie skarbowej w wysokości 17 zł – zgodnie z przepisami ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej ( teks jednolity: Dz. U. z 2012 r., poz. 1282 z późniejszymi zmianami). Z wyjątkiem przewidzianych przepisami ww. ustawy zwolnień od opłaty skarbowej – przedmiotowych i podmiotowych (np. nie podlega opłacie skarbowej dokonanie czynności urzędowej, wydanie zaświadczenia oraz zezwolenia w sprawach budownictwa mieszkaniowego).