Jarosław, dn. ……………………
…………………………...…….
………………………………....
………………………………....
…………………………………
(imię i nazwisko oraz adres wnioskodawcy)

Powiatowy Inspektor 
Nadzoru Budowlanego w Jarosławiu 
ul. Poniatowskiego 6
 37-500 Jarosław

WNIOSEK O WYDANIE ZAŚWIADCZENIA

Na podstawie art. 217 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jednolity: Dz. U. z 2016 r., poz. 23, z późn. zm.) zwracam się z prośbą o wydanie zaświadczenia, o ostateczności decyzji wydanej przez Powiatowego Inspektora Nadzoru Budowlanego w Jarosławiu dnia ………………………, Nr …………………………….., znak:……………………………

    ………………………………..
	(podpis wnioskodawcy)

Pouczenie:
Wydanie zaświadczenia podlega opłacie skarbowej w wysokości 17 zł – zgodnie z przepisami ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej ( teks jednolity: Dz. U. z 2012 r., poz. 1282 z późniejszymi zmianami). Z wyjątkiem przewidzianych przepisami ww. ustawy zwolnień od opłaty skarbowej – przedmiotowych i podmiotowych.